Recurso de glosa: passo a passo para contestar junto à operadora

Pré-requisitos antes de começar

Antes de abrir qualquer recurso, reúna três coisas: o demonstrativo de pagamento com o motivo da glosa, a cópia da guia TISS enviada e o contrato assinado com a operadora, onde fica o prazo de recurso. Sem esses três documentos, o protocolo do recurso costuma ser recusado por falta de comprovação.

Vale revisar também o checklist de 12 pontos na guia TISS antes de recorrer, porque parte das glosas tem origem em preenchimento incompleto e o mesmo erro pode se repetir no lote seguinte se não for corrigido na origem.

Passo 1: identificar o motivo exato da glosa

Tempo estimado: 15 minutos por guia.

O demonstrativo de pagamento da operadora traz um código de motivo de glosa, não apenas a palavra "glosado". Esse código aponta se o problema foi falta de autorização prévia, divergência de tabela TUSS, ausência de assinatura do profissional ou inconsistência de dados do paciente. O Padrão TISS - Componente Organizacional define essa tabela de motivos, que é a mesma para todas as operadoras que seguem o padrão nacional.

Erro comum: recorrer contra o valor sem citar o código do motivo. A operadora devolve o recurso pedindo o código, e isso consome outro ciclo de prazo, que às vezes chega a mais 30 dias corridos.

Passo 2: separar o documento certo para cada motivo

Tempo estimado: 20 a 40 minutos por lote, dependendo do volume de guias.

Cada motivo pede um documento diferente. Organize por tipo antes de protocolar:

Um dossiê completo por motivo evita ida e volta. Para falta de autorização, por exemplo, o dossiê reúne a guia de autorização, a guia TISS original e o demonstrativo com o código do motivo, tudo numerado e datado. Para divergência de tabela, o dossiê precisa mostrar a versão da TUSS vigente na data exata do atendimento, porque a operadora pode ter aplicado uma versão anterior ou posterior por engano.

Quando o motivo envolve assinatura do profissional, o tratamento do documento muda com a atualização da Anvisa: veja o que muda na glosa por falta de assinatura do médico com a RDC 1.000/2025.

Erro comum: anexar documento genérico, como a nota fiscal, quando o motivo pede um documento clínico específico, como o prontuário.

Passo 3: verificar o prazo contratual antes de protocolar

Tempo estimado: 10 minutos, se o contrato já estiver localizado.

A ANS não fixa um prazo único e nacional para recurso de glosa em resolução ou instrução normativa própria: o prazo é definido em cada contrato de credenciamento entre a clínica e a operadora. Na prática, o intervalo mais comum fica entre 30 e 90 dias corridos a partir da data do demonstrativo de pagamento, não da data da consulta. Esse prazo consta no mesmo contrato revisado no processo de credenciamento em convênio médico, então vale manter uma cópia acessível na recepção, não só no jurídico.

Um exemplo de cálculo ajuda a visualizar o total de dias envolvidos. Suponha que o atendimento ocorreu no dia 1º e a guia foi enviada no lote do dia 5. O demonstrativo de pagamento com a glosa chega em até 15 dias após o envio do lote, ou seja, por volta do dia 20. Se o contrato define 30 dias corridos de prazo para recurso a partir da data do demonstrativo, o prazo final cai por volta do dia 50, contado da data do atendimento original. Esse intervalo total de aproximadamente 45 a 50 dias corridos, entre o atendimento e o vencimento do prazo de recurso, é o que costuma pegar quem conta o prazo errado desde o início.

Erro comum: contar o prazo a partir da data da consulta, quando o prazo corre a partir da data do demonstrativo de pagamento, que costuma chegar semanas depois do atendimento.

Passo 4: montar o dossiê do recurso

Tempo estimado: 20 minutos por guia com todos os documentos já reunidos.

O dossiê de recurso reúne: número da guia TISS, número do lote, data de envio original, cópia do demonstrativo com o motivo de glosa e o documento comprobatório do Passo 2. Escreva um ofício curto, direto, citando o número da guia e o pedido de revisão. Não é necessário linguagem jurídica extensa, a operadora processa por código e anexo, não por argumentação longa.

Erro comum: enviar o recurso sem repetir o número do lote e da guia no corpo do texto, obrigando o analista da operadora a procurar manualmente o registro, o que atrasa a análise.

Passo 5: protocolar dentro do canal formal da operadora

Tempo estimado: 10 a 30 minutos, dependendo se o canal é portal web ou correspondência física.

Cada operadora tem um canal específico para recurso de glosa, geralmente um portal do prestador. Protocolar fora desse canal, por e-mail comum ou telefone, não gera número de protocolo rastreável. Guarde o comprovante de envio e o número de protocolo gerado, ele será citado se for preciso escalar o caso.

Erro comum: protocolar por telefone e confiar apenas no nome do atendente como comprovante, sem número de protocolo.

Passo 6: acompanhar o retorno dentro do prazo de resposta

Tempo estimado: revisão semanal do status durante o prazo de resposta contratual.

Após o protocolo, a operadora tem um prazo próprio para responder, também definido em contrato, e esse prazo varia bastante entre operadoras porque, como no Passo 3, não existe um número único fixado em norma federal para essa etapa. Se não houver retorno dentro do prazo combinado, reenvie o mesmo dossiê citando o número de protocolo original.

Para não perder o controle desse intervalo, uma planilha simples resolve. As colunas mínimas são: número da guia, motivo da glosa, data do demonstrativo, data limite de protocolo do recurso, data em que o recurso foi enviado, número de protocolo, data limite de resposta da operadora e status (pendente, aceito, negado, reenviado). Com essas oito colunas, qualquer pessoa da recepção consegue filtrar, em segundos, quais recursos estão perto do vencimento do prazo de resposta.

Erro comum: acompanhar o prazo de resposta de memória ou por e-mail espalhado, sem data limite marcada em nenhum lugar visível para toda a equipe.

Passo 7: escalar para o canal de mediação da ANS se o recurso for negado sem justificativa

Tempo estimado: 30 minutos para reunir o dossiê e abrir a notificação, mais o tempo de resposta da operadora.

Se a operadora negar o recurso sem citar o motivo específico do dossiê, ou repetir a negativa sem analisar o documento novo, a clínica pode acionar o canal de mediação da ANS antes de considerar qualquer via judicial. Esse canal existe para intermediar o conflito entre prestador e operadora, e costuma pedir os mesmos documentos já reunidos no dossiê original: número da guia, cópia do demonstrativo e comprovante do protocolo anterior.

Erro comum: pular direto para reclamação judicial sem esgotar o canal de mediação, o que costuma alongar a resolução e gerar custo maior do que o valor glosado.

Como registrar o histórico para reduzir glosa recorrente

A mesma planilha usada no Passo 6 serve de base para o controle mensal. Basta adicionar uma coluna de motivo padronizado, seguindo a tabela de motivos do Padrão TISS - Componente Organizacional, e depois somar quantas guias caíram em cada motivo no mês.

Uma métrica simples de acompanhar é o percentual de glosa por motivo em relação ao total de guias enviadas naquele mês. Se o mesmo motivo aparecer em mais de 10% das guias, o problema está na origem do preenchimento, não no recurso em si. Nesse caso, revisar o processo de emissão da guia TISS evita o retrabalho de recorrer todo mês pelo mesmo motivo, porque ataca a causa e não só o efeito.

O que fazer esta semana

Separe os demonstrativos de pagamento dos últimos 60 dias e classifique cada glosa pelo código de motivo, usando a tabela padronizada do TISS. Depois, verifique no contrato de cada operadora o prazo exato de recurso e o prazo de resposta. Monte a planilha com as oito colunas descritas no Passo 6 e comece a preencher a partir dos casos ainda dentro do prazo. Com essas informações organizadas, é possível protocolar os recursos pendentes e medir, mês a mês, se o motivo mais comum de glosa está diminuindo.