Como evitar glosa médica: checklist de 12 pontos na guia TISS

Por que a glosa acontece mesmo em clínicas organizadas?

A glosa surge quando a operadora encontra qualquer divergência entre o que foi faturado e o que o contrato ou a norma permite. O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde) é obrigatório desde 2012 por resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar, justamente para padronizar essa troca entre prestador e operadora. Quanto mais manual for o processo de preenchimento, maior a chance de erro humano se repetir em todo o lote.

A norma TISS estabelece padrões para integração e padronização das informações administrativas, clínicas e financeiras entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, conforme orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A seguir, o checklist organizado por fase. Cada item tem responsável e o efeito prático de deixar passar.

Fase 1: Credenciamento e cadastro

Erro de cadastro é a causa mais comum de glosa administrativa, porque acontece antes mesmo da consulta e se repete em todas as guias seguintes.

• 1. Cadastro do profissional atualizado na operadora (CRM ou CRO, especialidade, RQE). Responsável: gestor administrativo. Se faltar, a guia é rejeitada por "profissional não localizado" e o lote inteiro pode travar.
• 2. Cadastro do estabelecimento atualizado no CNES. Responsável: gestor da clínica. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde é referência para operadoras confirmarem quem prestou o serviço. Sem atualização, a operadora glosa por prestador não identificado.
• 3. Tabela de procedimentos e contrato vigente conferidos. Responsável: financeiro. Procedimento fora da tabela contratada gera glosa por falta de cobertura, mesmo que o código TUSS esteja certo.

Fase 2: Antes do atendimento

A conferência na recepção evita que a clínica descubra o problema só quando a guia já foi enviada e recusada.

• 4. Elegibilidade e validade da carteirinha verificadas. Responsável: recepção. Beneficiário com plano suspenso ou carteirinha vencida gera glosa por falta de cobertura na data do atendimento.
• 5. Autorização prévia confirmada para procedimentos que exigem. Responsável: recepção ou secretaria. Exames de maior custo e procedimentos eletivos costumam exigir senha prévia; sem ela, a glosa é praticamente automática.
• 6. Checagem se o procedimento pede guia de solicitação separada. Responsável: secretaria. Faturar direto sem a guia de solicitação correspondente é motivo comum de negativa de pagamento.

Fase 3: No preenchimento da guia TISS

Aqui está o núcleo do problema: divergência de código, de data ou de justificativa clínica. Para entender a estrutura completa da guia, vale revisar o guia TISS e como preencher cada campo antes de treinar a equipe.

• 7. Código da tabela TUSS correto para procedimento, exame e material. Responsável: quem fatura. Código errado ou desatualizado é glosa técnica quase certa, porque o sistema da operadora recusa automaticamente.
• 8. Dados do beneficiário idênticos à carteirinha (nome completo, número, validade). Responsável: faturista. Qualquer divergência, mesmo de um dígito, gera glosa cadastral.
• 9. CID e indicação clínica compatíveis com o procedimento, quando exigido pela operadora. Responsável: profissional em conjunto com o faturista. Falta de justificativa clínica é motivo recorrente de glosa técnica em exames e procedimentos de maior complexidade.
• 10. Data de atendimento coerente com a data de autorização. Responsável: faturista. Data divergente entre execução e autorização é um dos erros mais fáceis de evitar e um dos mais glosados.

Fase 4: Antes de enviar o lote

O lote não deve sair sem uma segunda conferência, porque um erro isolado pode se repetir em dezenas de guias.

• 11. Revisão cruzada do lote por outra pessoa antes do envio. Responsável: supervisor financeiro ou gestor. Sem essa dupla checagem, um erro de preenchimento pode glosar o lote inteiro, não só uma guia.
• 12. Guarda de comprovantes (autorização, senha, laudo de exame) anexados ou arquivados. Responsável: faturista ou arquivo. Sem o documento, a clínica perde o direito de recorrer da glosa depois, porque não tem como comprovar a autorização.

Glosa administrativa, técnica ou linear: qual é a diferença?

Saber o tipo de glosa ajuda a direcionar o recurso para o setor certo dentro da clínica.

O que a operadora tem que fazer depois da glosa?

A operadora precisa informar por escrito o motivo da glosa, guia a guia, para que o prestador tenha base para recorrer. Isso está dentro das obrigações de comunicação previstas nas normas do padrão TISS da ANS. Sem esse detalhamento, a clínica não consegue corrigir o processo internamente, só empilhar recurso.

Manter reserva financeira para cobrir o intervalo entre atendimento e repasse também importa: recomendações de gestão financeira do Sebrae para pequenos negócios costumam indicar capital de giro equivalente a alguns meses de despesa fixa, justamente para absorver atraso de recebimento por glosa ou reanálise.

O que fazer esta semana

Imprima este checklist e cole na recepção e no setor financeiro. Escolha um responsável fixo por fase, não por pessoa disponível no dia. Depois, pegue as últimas glosas recebidas pela clínica e classifique cada uma nas 12 casas acima: isso mostra exatamente em qual fase o processo está furando e onde treinar a equipe primeiro.