Recurso de glosa: passo a passo para contestar e recuperar o dinheiro

A lógica documental se repete entre operadoras, mas o canal de envio muda bastante. Unimed, Bradesco Saúde, Amil e Hapvida costumam operar por portal eletrônico do prestador, com upload de anexos e número de protocolo automático. Operadoras regionais menores ainda aceitam recurso por e-mail dedicado ou até correspondência física com aviso de recebimento. Antes de montar qualquer recurso, vale confirmar no contrato de credenciamento qual canal é aceito e qual o prazo, porque negociar isso depois do envio já é tarde.

Passo 1: identificar o motivo da glosa no demonstrativo

Pré-requisito: acesso ao demonstrativo de pagamento (ou extrato de glosa) enviado pela operadora. Tempo estimado: 10 a 20 minutos por guia.

O demonstrativo traz um código de motivo ao lado de cada guia glosada, algo como "05 - falta de assinatura do responsável" ou "12 - data de atendimento divergente". Separar as glosas em três grupos, administrativa, técnica e de auditoria, antes de montar qualquer recurso, é o que evita anexar o documento errado. Erro comum: tratar todas as glosas do mês como um lote único e enviar o mesmo conjunto de anexos para motivos diferentes, o que costuma resultar em nova negativa.

Passo 2: reunir prontuário, laudo e comprovantes por tipo de motivo

Pré-requisito: prontuário do atendimento, guia TISS original com número de protocolo e, quando aplicável, autorização prévia da operadora. Tempo estimado: 30 minutos a 2 horas por guia, dependendo do motivo.

Glosa administrativa costuma exigir só a correção do campo divergente, como data ou número de carteirinha. Glosa técnica exige a cópia da guia original, a autorização prévia arquivada e, se houver divergência, a correspondência entre o código TUSS cobrado e o procedimento realizado. Glosa de auditoria depende do prontuário completo e de um laudo ou relatório médico que sustente a indicação clínica. O guia TISS detalha os campos obrigatórios de cada tipo de guia e ajuda a identificar, antes do envio, quais informações costumam gerar glosa administrativa. Erro comum: enviar recurso técnico sem o número de autorização prévia, porque a recepção não guardou o código gerado no momento do atendimento.

Passo 3: verificar o prazo contratual para recorrer

Pré-requisito: contrato de credenciamento com a operadora em questão. Tempo estimado: 10 minutos por operadora, uma vez mapeado.

O prazo para contestar varia por operadora e tipo de plano, mas contratos de credenciamento costumam prever algo entre 30 e 180 dias corridos a partir da data de ciência da glosa, não da data do atendimento. Confundir essas duas datas é a segunda causa mais comum de recurso rejeitado por decurso de prazo. Vale manter uma tabela simples com o prazo de cada operadora credenciada, porque a variação entre contratos é grande.

Passo 4: preencher o formulário ou anexo exigido pela operadora

Pré-requisito: modelo de recurso da operadora (formulário do portal ou template de carta), quando disponível. Tempo estimado: 20 a 40 minutos por guia.

O preenchimento muda conforme o canal. Portal eletrônico costuma ter campos fixos: número da guia, código do motivo, texto de justificativa e upload de anexo. Carta física exige papel timbrado com CNPJ da clínica e assinatura do responsável técnico. O checklist de 12 pontos na guia TISS ajuda a organizar, antes do atendimento, os registros que depois sustentam o recurso de auditoria. Erro comum: enviar só um texto genérico reafirmando que o atendimento ocorreu, sem anexar o documento corrigido ou complementar exigido pelo motivo da glosa.

Passo 5: protocolar o recurso e guardar o comprovante

Pré-requisito: recurso completo com todos os anexos do passo 2. Tempo estimado: 10 a 15 minutos por guia, mais o tempo de envio.

Guarde sempre o comprovante: número de protocolo do portal, e-mail de confirmação de recebimento ou aviso de recebimento dos correios. A Resolução Normativa que trata de prazos assistenciais estabelece obrigações de prazo para operadoras, e esse comprovante é o que prova que o recurso foi enviado dentro do prazo caso a operadora alegue intempestividade mais adiante. Erro comum: protocolar por e-mail comum sem confirmação de leitura e sem cópia salva em pasta específica.

Passo 6: acompanhar a resposta da operadora

Pré-requisito: planilha ou controle com data de envio, número de protocolo e prazo esperado de resposta. Tempo estimado: 5 minutos por guia, em revisão semanal.

Com o recurso protocolado, a clínica precisa de um controle simples: guia, valor, motivo, data de protocolo, prazo de resposta e status. Revisão semanal já evita que recursos fiquem esquecidos até vencer o prazo de reiteração. Erro comum: só verificar o status quando o próximo demonstrativo chega, o que atrasa a reação em caso de resposta negativa.

Passo 7: escalonar se o recurso for negado ou não respondido

Pré-requisito: comprovante de protocolo do recurso original e histórico de comunicação com a operadora. Tempo estimado: 1 a 3 horas, dependendo do canal escolhido.

Se a operadora não responder dentro do prazo contratual, o passo seguinte é reiterar o pedido por escrito, citando o protocolo original. Se a resposta vier negativa e a clínica considerar a negativa indevida, os caminhos possíveis são reclamação formal na ouvidoria da operadora, mediação por câmara técnica quando prevista em contrato, reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar ou ação judicial para cobrança do valor glosado. Erro comum nessa fase: judicializar sem ter guardado o comprovante de protocolo do recurso administrativo original, o que fragiliza o processo desde o início.

Por que o prontuário sustenta o recurso mesmo meses depois?

A guarda do prontuário precisa seguir prazo legal: a Lei 13.787/2018 determina, no artigo 6, guarda de 20 anos a partir do último registro, com possibilidade de destruição do papel após digitalização com certificação ICP-Brasil. É esse prazo de guarda que garante à clínica ter o documento de suporte disponível quando a glosa de auditoria aparece meses depois do atendimento, já sem o profissional lembrar dos detalhes do caso de cor.

Caso prático: três guias, três motivos, três desfechos

Uma clínica de exames enviou 40 guias TISS em um mês, faturando R$ 38.400,00. O demonstrativo de pagamento voltou com três guias glosadas, totalizando R$ 2.100,00, cada uma com motivo diferente:

A equipe separou as três guias por motivo no mesmo dia em que recebeu o demonstrativo. A guia 1234 foi corrigida e reenviada em 20 minutos. A guia 1235 exigiu ligação para a central da operadora para recuperar o número de autorização perdido na recepção, o que levou 1 hora. A guia 1236 precisou que o médico revisasse o prontuário e complementasse o laudo, processo que levou 2 dias entre pedido e entrega. Ao final, as guias 1234 e 1235 foram revertidas dentro do prazo de resposta da operadora; a 1236 ainda estava em análise quando o mês fechou. Separar por motivo, em vez de tratar as três como um recurso genérico, foi o que permitiu recuperar dois terços do valor glosado dentro do mesmo ciclo de faturamento.

O que fazer nesta semana

Pegue o último demonstrativo de pagamento recebido e separe cada guia glosada por motivo, administrativa, técnica ou de auditoria, antes de montar qualquer recurso. Monte uma planilha simples com número da guia, valor, motivo, documentação pendente, data de protocolo e prazo contratual de resposta. Esse controle básico já evita que um recurso se perca por falta de acompanhamento.