5 erros no prontuário eletrônico que geram glosa e auditoria

Erro 1: registrar o procedimento sem justificar a indicação clínica

O erro acontece quando o profissional lança o código do procedimento na guia TISS, mas o prontuário não descreve o motivo clínico daquela conduta. A operadora audita cruzando a guia com o registro e, sem justificativa, glosa.

Isso ocorre porque a rotina de atendimento é rápida e o registro vira preenchimento de campo obrigatório, não relato clínico. O custo aparece na glosa técnica, categoria que aparece de forma recorrente nos relatórios de acompanhamento de qualidade da saúde suplementar publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que trata das regras de troca de informação entre operadora e prestador no padrão TISS.

A correção é simples: todo procedimento lançado precisa de uma linha de evolução que explique a indicação, o achado clínico e a conduta. Sem essa correlação, a clínica perde o argumento na contestação da glosa. Vale revisar, guia por guia, se o texto do prontuário sustenta sozinho, sem explicação verbal do médico, o motivo do procedimento cobrado.

Erro 2: usar template padronizado sem individualizar o atendimento

O erro é copiar o mesmo texto de evolução para pacientes diferentes, mudando apenas nome e data. Isso acelera o atendimento, mas cria registros idênticos que não resistem a uma auditoria mais detalhada.

O problema aparece quando a operadora ou o órgão fiscalizador compara prontuários de pacientes distintos com o mesmo texto, mesma queixa, mesmo exame físico. Isso levanta suspeita de fraude documental, ainda que a intenção tenha sido só ganhar tempo na recepção ou na consulta.

A correção é manter templates como ponto de partida, mas exigir que cada campo relevante, como queixa, exame físico e conduta, seja editado com dados daquele atendimento específico. O prontuário eletrônico precisa registrar conteúdo mínimo obrigatório, independente do suporte usado, como detalha o post sobre se o prontuário eletrônico é obrigatório e quais normas CFM e SBIS regem o registro clínico.

Erro 3: adotar sistema de prontuário sem certificação SBIS/CFM

O erro é migrar do papel para um sistema eletrônico qualquer, sem verificar se ele tem certificação de nível de garantia de segurança (NGS) reconhecida. Sem essa certificação, o prontuário digital não elimina a obrigação de manter o papel.

Isso costuma acontecer porque a clínica escolhe o software pelo preço ou pela interface, sem checar o requisito jurídico. O custo é dobrar o trabalho: manter arquivo físico por 20 anos, conforme o artigo 6º da Lei 13.787/2018, mesmo tendo digitalizado tudo.

A correção é exigir do fornecedor a certificação SBIS/CFM em nível NGS2, que é o padrão mínimo para dispensa do papel com validade jurídica plena, segundo a Resolução CFM 1.821/2007. Esse ponto é detalhado no conteúdo sobre prontuário eletrônico obrigatório e as normas que regem o registro clínico.

Erro 4: guardar o prontuário por menos tempo do que a lei exige

O erro é apagar, sobrescrever ou descartar prontuário antes do prazo legal, geralmente por falta de política de retenção no sistema ou por limpeza manual de dados antigos.

A Lei 13.787/2018 fixa a guarda em 20 anos a partir do último registro do paciente. A digitalização com certificado ICP-Brasil, regulamentada pelo Decreto 10.278/2020, é a via que permite descartar o papel original depois de digitalizado dentro desses requisitos técnicos.

O custo de descumprir aparece em processo ético-profissional ou em ação judicial anos depois, quando o prontuário é solicitado como prova e a clínica não consegue apresentá-lo. A correção é configurar retenção automática no sistema, sem exclusão manual, e auditar periodicamente se o prazo está sendo respeitado para todos os pacientes, inclusive os que não retornam há anos. Vale também checar se o sistema mantém histórico de versão do registro, e não apenas a última edição salva.

Erro 5: não manter trilha de auditoria de quem alterou o registro

O erro é usar um sistema que sobrescreve o registro clínico sem guardar quem editou, quando editou e o que mudou em relação à versão anterior. Isso vale tanto para a evolução do atendimento quanto para dados administrativos ligados ao prontuário.

A Resolução CFM 1.821/2007 trata da guarda e da digitalização do prontuário e é a referência para o padrão de segurança que sustenta a dispensa do papel. Um sistema que não registra log de alteração compromete justamente esse pilar: não há como comprovar a integridade do documento perante uma auditoria ou uma perícia.

Isso acontece porque muitos sistemas de gestão foram pensados primeiro para agenda e faturamento, e o módulo de prontuário chegou depois, sem controle de versão robusto. O custo é a fragilização da defesa da clínica: sem trilha de auditoria, um registro alterado depois do atendimento perde credibilidade como prova, mesmo que a alteração tenha sido legítima, como uma correção de digitação.

A correção é exigir do fornecedor que cada edição no prontuário gere um registro de auditoria interno, com data, hora, usuário e o conteúdo anterior preservado, não sobrescrito. Isso também facilita a resposta a pedidos de convênio ou de órgão fiscalizador, que costumam pedir o histórico completo, não apenas a versão final.

O que fazer esta semana

1. Abra dez prontuários de pacientes diferentes, atendidos nas últimas duas semanas.
2. Confira se cada procedimento lançado na guia tem uma linha de evolução com indicação clínica correspondente.
3. Compare o texto de evolução entre pacientes com o mesmo diagnóstico para detectar cópia de template sem edição.
4. Verifique no contrato ou na documentação do sistema se há certificação SBIS/CFM em nível NGS2 registrada.
5. Audite a data do último registro dos pacientes mais antigos da base e confirme que nenhum arquivo foi descartado antes de completar 20 anos.
6. Teste se o sistema mostra histórico de alteração de um registro específico, com autor e data da mudança.
7. Liste as pendências encontradas e trate como item de renovação de contrato com o fornecedor do sistema, não como ajuste opcional.